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現代のリウマチ治療

現代のリウマチ治療

はじめに・・・
あなたのその関節の痛みや腫れ、朝のこわばりの原因は何か…まず病院での検査が必要です。関節リウマチは早期発見早期治療がとても重要で、それが予後の経過に大きく関わってきます。爐覆鵑世いつもとは違う甅猴融劼変だ瓩抜兇犬燭蕕垢阿防賊,任慮〆困鮗けましょう。原因を知り、早くからケアすれば骨の変形や関節の破壊を回避できる可能性が高くなります。

◎病院で診断を確定するための検査など
【1】血液検査で〔髪岼枉鎰炎症反応をみる
〔髪岼枉錣鮗┐絞質(リウマトイド因子、抗CCP抗体、抗核抗体)の有無
体内の炎症反応の程度(赤血球沈降速度、CRP、ММP-3)を調べる

【2】画像検査で関節の状態をみる
画像検査は、X線(レントゲン)が主流だが、CT(コンピューター断層撮影装置)、МRI(磁気共鳴画像)、超音波(エコー)などの検査も必要に応じて行われる。画像検査では、関節の骨の状態や、症状の進行度を調べる

【3】その他の検査
・尿検査は、抗リウマチ薬の副作用のチェックや、合併症の1つである腎アミロイドーシス(腎機能障害)の早期発見のために行われる
・関節液検査では、採取した関節液を、肉眼と顕微鏡の両面から調べる。炎症のある関節では、関節液が濁り粘りけがなくなる。そして炎症の指標である白血球などの変化を顕微鏡で観察する



◎関節リウマチの治療に用いられる主な薬
ー栖欺ぞ性抗リウマチ薬〜免疫反応を抑制する
∪己学的製剤〜炎症を起こす特定の物質を標的にし、その反応をブロックする
H鵐好謄蹈ぅ廟抗炎症薬〜痛みと炎症を抑える
ぅ好謄蹈ぅ斌堯善蠑匹鰺泙─多量使用では免疫反応も抑える

々灰螢Ε泪遡(疾患修飾性抗リウマチ薬=DМARDs)
免疫の働きを調整したり、抑制したりすることで関節リウマチの投薬治療の中心となる薬剤。診断がつきしだい早期から投薬される薬剤だが、効果が現れるまでに比較的長い時間を要することが多い

○炎症自体を抑える薬ではないが、免疫機能の異常による関節への攻撃をやめさせるべく関節リウマチの活動性をコントロールする薬

○抗リウマチ薬には「免疫抑制薬」と「免疫調整薬」とがある
免疫抑制薬⇒体じゅうの免疫作用を抑えて、関節内での免疫の動きも弱めようとする薬、強力に作用
免疫調整薬⇒正常な免疫機能には影響せず、異常を起こしている免疫機能に働きかける薬、おだやか
・おだやか作用の免疫調整薬は軽症の人に用いられることが多い。「シオゾール」「リマチル」など
・強力に作用する免疫抑制薬は中等〜重症の人に用いられる。「リウマトレックス」「メトレート」などのメトトレキサートが一般的

○影響を受ける持病など無く、使用できると判断された場合は、第一選択薬としてメトトレキサートが処方される事が多い。患者の約50%はこの薬で治療しているとのデータがある。

※知っておくべき抗リウマチ薬の特徴
○レスポンダー・ノンレスポンダーがいる
抗リウマチ薬はすべての方に同じように効くわけではなく、薬が「効く人(レスポンダー)」と「効かない人(ノンレスポンダー)」とがいる。抗リウマチ薬の有効率は、薬70%。10人のうち効く人は7人、残りの3人は別の抗リウマチ薬を使うことになるが、その時も2人に効いて残りの1人には効かない(3種類使えばどれかが効くと言われている)

○1つの薬は薬3ヶ月のスパンで使い続けて効果があるか様子をみる。効く薬と巡り合わない場合、半年以上症状が抑えられないことがあり得る。

○効果が出るまで2〜3ヶ月。効いたら効果は持続
抗リウマチ薬は効果が出てくるまで1〜3ヶ月かかり、即効性のものではない。1種類使い始めたら最低3ヶ月使い続けて様子をみる必要あり。効果が表れるまでの間、非ステロイド性抗炎症薬やステロイド薬を使って炎症を抑える。効き目が遅いが、一度効果が出始めるとそれが持続するのが特徴。

○薬は1日3回服用するのが一般的だが、抗リウマチ薬の中にはやや変則的な飲み方になっているものがある。飲み方を間違えると薬が効かなかったり、場合によっては重篤な副作用を来たすことにもなりかねない。

○エスケープ現象がある。別のリウマチ薬を追加して対処
それまでずっと効いていた薬が、あるときを境に効かなくなることを「エスケープ現象」という。抗リウマチ薬では比較的起こりやすい現象。最近の臨床研究では、別のリウマチ薬を追加することでエスケープ現象がおさまることがわかってきている。

○副作用がある
副作用は早ければ使い始めて数日、遅い場合だと数週間以上経ってから表れる。抗リウマチ薬使用中は、毎月、血液検査、尿検査などできめ細かくチェックし十分注意を払う。

非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
関節リウマチの痛みをやわらげ、腫れや炎症を抑える薬。鎮痛効果にめざましい即効性があるが、関節リウマチ自体の進行を抑えたり、関節破壊を防止したりする働きはない。ただし非ステロイド系消炎鎮痛薬には、胃腸障害、腎障害の共通した副作用がある

○現在、100種類以上の薬が存在し、多くは経口薬だが、一部に坐薬もある。

○炎症と痛みを止める効果があり、即効性がある。

○どのような副作用があるか
吐き気、胃の痛み、胃潰瘍、発疹、ぜんそく発作、むくみ、腎機能障害など。
関節リウマチの痛みのもとであるプロスタグランジンには、色々な種類があり、痛みのもとになるものもあれば、胃の粘膜や腎臓の機能を正常に保つ働きをするものもある。非ステロイド性抗炎症薬は、すべてのプロスタグランジンが合成されるのを抑えてしまうため、副作用として胃腸障害や腎臓障害が起こってしまう。

<胃腸障害の副作用>
3ヶ月以上非ステロイド系消炎鎮痛薬を服用した方に多く見られる。そのうち約4割弱が胃炎、約2割弱が胃潰瘍。様々な胃腸薬が併用されるが、副作用の胃腸障害を完全に抑えることは難しい
⇒胃腸障害の副作用が出やすい人〜高齢者、ステロイド薬を服用中の人、心血管疾患を合併している人、ヘリコバクターピロリ菌の保菌者、タバコやアルコールの愛好者に多い

<副作用の少ない最新型の非ステロイド性抗炎症薬>
最近では、副作用が従来のものより少ない「COX2選択的阻害薬」という薬が登場
プロスタグランジンの合成を促進する酵素「シクロオキシゲナーゼ=COX」には、2種類ある。1つを「COX1:コックス・ワン(善玉シクロオキシゲナーゼ)」、もう1つを「COX2:コックス・ツー(悪玉シクロオキシゲナーゼ)」と呼ぶ。
・COX1は、胃の粘膜や血管を保護するプロスタグランジンの合成に関わるもの
・COX2は、炎症があるときに痛みのもととなるプロスタグランジンの合成に関わるもの
非ステロイド性抗炎症薬の様々な副作用は、COX1の働きまで遮断してしまうのが原因。
COX2の働きだけを遮断するものとして登場したのが『COX2選択的阻害薬』
※胃腸障害等、気になる症状がある場合は、医師に相談してみましょう。

ステロイド薬(副腎皮質ステロイド薬)
ステロイドはそもそも腎臓の上にある副腎の皮質から放出される糖質コルチコイドホルモンという成分を化学合成したもの。その特徴は強力な抗炎症効果にある。特に関節腔内への注射による投与は短期的にはたいへん有効。ステロイドの関節注射は、全身のほとんどの関節症状が治まっているものの数ヶ所の関節に炎症が残っているような場合に用いられる。しかしステロイド薬の関節注射の効果は一過性のもので、関節リウマチの根本治療ではない。逆に度重なる関節注射は、関節破壊をうながす恐れもあり、長期複数回にわたる関節注射治療は控えるべき

○炎症を強力に抑え、痛みを減らす薬

○ステロイドは、腎臓の上の「副腎」という小さな臓器から分泌されるホルモンで、生命維持のために欠かせないもの

○副腎から分泌されるステロイドホルモンは約50種類あるが、その中の1つが「コルチゾール」。コルチゾールは、ストレスを軽減したり、糖質の代謝を促して血糖値を一定に保ったり炎症を鎮める働きをするホルモン⇒ステロイド薬は、このコルチゾールを人工的に合成したもの。免疫系の働きを抑え、炎症を強力に封じる

○抗リウマチ薬や非ステロイド性抗炎症薬を使っていても症状が改善せず、耐えがたい痛みがある時や、妊娠中や副作用の問題で抗リウマチ薬や非ステロイド性抗炎症薬が使えない場合、補助的に用いられる

○急性間質性肺炎などの重篤な合併症が出た時に処方されることもある

○経口薬のほか、関節に直接注入する方法がある。肘やヒザなどの大きな関節だけでなく、手の指など小さな関節に注射することもある

○ステロイドの関節注射を繰り返すと、軟骨や骨が壊れてしまうことがある。そのため1ヶ月以上間隔をあけ、しかも年4回以内に抑えるのが望ましいとされている

○妊婦さんは非ステロイド系消炎鎮痛薬や抗リウマチ薬を使うと赤ちゃんに悪い影響があるかもしれない。関節リウマチの炎症を抑えることがわかっていて、妊婦さんでも安全に使えるのはステロイドだけ。ステロイドが赤ちゃんの奇形の原因にならないかについては、完全に解明されたわけではないが、高用量でなければ問題ないと考えられている

○高齢の方、腎臓や肝臓が悪い方も非ステロイド系消炎鎮痛薬や抗リウマチ薬が使えない場合があり、ステロイドのみで治療することがある

<長期にわたってステロイドの内服を行う場合の3つの問題点>
.好謄蹈ぅ匹牢慇瓮螢Ε泪舛虜本治療薬ではないこと
長期にわたって服用することでさまざまな副作用が出ること
0貪拮用し始めると減量や休薬が困難であり、しかもその年月が長くなるにつれて投与量が増えていく

<知っておくべきステロイド薬の副作用>
○やめれば改善する副作用
・顔が満月のようにまん丸になる「ムーンフェイス」や、体の中心部分に脂肪がついて手足が細くなる「中心性肥満」などがある
・口の周囲の産毛が濃くなる、にきびのような吹き出物ができる、体のあちこちの皮膚に赤い線のような裂け目が出る(皮膚線条)、紫色の斑点が出る(紫斑)などがある
・食欲不振やだるさがあったり、逆に食欲が異常に増進して体重が増えることもある
・むくみ、高血圧、多汗、生理不順、不眠、興奮などの症状が表れることもある
※こうした軽い副作用は、ステロイド薬の量を減らすか、使用を中止すれば自然に改善する

○注意を要する重い副作用
〔髪嵶歪祺爾砲茲覺鏡〜肺炎、腎盂炎、肺結核など
ステロイド薬は免疫システムを抑制するので、細菌やウイルスに感染しやすくなる
骨粗しょう症〜ステロイド薬には、腸管からカルシウムが吸収される作用を抑えたり、尿と一緒に外へ排出されるのを促進するような働きがあるため骨粗しょう症になりやすくなる
E尿病〜発症が誘発されたり、悪化することもある
ぬ偽歙骨壊死〜脂質異常症で大腿骨の血管がつまるのが原因
ザ攬兔漫措蠡でも体に近い部分に特に起こりやすい
精神症状〜まれに、うつ状態、錯乱状態を招くこともある
Ч盞谿機膳谿気上がる場合は、塩分制限をする
┿藜前枉鐓鼻船灰譽好謄蹇璽襦中性脂肪の増加状態が長引くと危険
その他〜白内障、緑内障、糖尿病、高脂血症、胃・十二指腸潰瘍など
副腎不全症(ステロイド離脱症)は、ステロイド薬を急にやめると起こる
※ステロイド離脱症とは…熱が出たり、疲れやすくなったり、めまいや吐き気などが表れたり、血圧低下によってショック状態に陥ったりすることがある。外部から補給されていたものが急に断たれると、怠けていた副腎皮質はホルモンをつくらないから。素人判断で服用をやめないこと

<ステロイドはいわば「諸刃の剣」>
ステロイドは強い抗炎症作用と免疫抑制作用をあわせ持つ薬剤だが、糖代謝、脂質代謝、骨代謝、電解質代謝などにも影響を与えるほか、造血系、神経系、循環器系、消化器系、内分泌系、結合組織系などにも広く作用するため、長期連用はさまざまな弊害をもたらすことがある

だ己学的製剤
生物学的製剤は、最新のバイオテクノロジーに基づく遺伝子工学的手法によって動物またはヒトのタンパク質から作られた薬剤

○関節リウマチを誘発し、関節破壊の原因となる炎症性細胞(活性型リンパ球、マクロファージなど)、炎症性物質(サイトカイン)、さらに骨・軟骨を破壊する酵素などの働きを抑える

○現在日本で認可されている生物学的製剤は7種類

○炎症を起こした滑膜に集まった免疫細胞、マクロファージが活性化すると、サイトカインが大量に放出される。特に炎症性サイトカインが放出されると、免疫細胞や滑膜細胞を刺激して炎症が憎悪され関節破壊を導く。この反応を引き起こす炎症性サイトカインをピンポイントで制御し、関節破壊自体を止める薬が生物学的製剤

○抗リウマチ薬が関節リウマチの「活動性をコントロール」する薬であるのに対し、関節の炎症と破壊を「確実に封じ込める」薬が生物学的製剤

○タンパク質で作られており、口から飲むと胃で消化してしまうため、点滴もしくは注射で投与

○開発されて間もないため、長期的に使った場合の安全性については未知数
現在報告されている副作用〜細菌性肺炎、間質性肺炎、結核、B型肝炎の再発、悪性リンパ腫など
免疫が低下することが原因と考えられる

○遺伝子工学という難しい技術を用いて開発・生産されているため、保険適用とはいえ値段が高い。症状や体重によって幅はあるが、自己負担額は3割負担の場合、年間で36万〜70万円ほどかかる

○関節リウマチに対して画期的な効果を発揮するが、高額な薬価と副作用が問題。副作用としては感染症にかかりやすいこと、そして悪性腫瘍や脱髄疾患など重篤な疾患を誘発する危険性が指摘されている



【抗リウマチ薬の長期使用・非ステロイド性消炎鎮痛薬、ステロイド薬でのさまざまな副作用】
〃饌婀供疲労感
薬によるコントロールがうまくいっていない時出現する。慢性の炎症が続いているために起こる貧血が疲労感につながることがある。また長期にわたって非ステロイド性消炎鎮痛薬やステロイド薬を服用していると消化器に潰瘍を起こすことがある。ほとんどは症状として現れないので、無症候性潰瘍と呼ばれるが、これが続くと貧血が起き、疲労感となって現れることもある。

発熱
リウマチのコントロールがうまくいっていない時にしばしば起こる。たとえ感染症が併発していなくても、37度台の微熱が続くこともある。あまりにも長期間微熱が続く場合、あるいは38度以上の高熱が出る場合は、リウマチの治療薬は免疫力を低下させる作用があるため、感染症の併発を疑う必要がある。リウマトレックス/メトレート(МTX)や生物学的製剤を使用することでリンパ節が肥大することがある。この場合、悪性リンパ腫が併発した可能性も否定できないことから、発熱があり、リンパ節が腫れたような時は、すみやかに専門医の診断を受けた方が良い。

I老
リウマチになると、血液中の鉄分がリンパ球系の細胞に取り込まれたり、骨髄の血球を生み出す力が低下したりする。関節においても血管から滑膜に鉄分が漏れ出て、貧血につながる。一般的に貧血になると、動悸、めまい、頭痛が起こるが、リウマチに伴う貧血は少しずつ慢性化しながら進行し、患者が慣れてしまいそんな症状が起こらないケースも多く、自覚症状がないまま貧血が続くことがある。

ょЬ箟
リウマチになると、腱を包み込んでいる腱鞘と呼ばれる鞘が腫れあがることがある。そのため手首や手指の腱のある部位で腱鞘炎が起こる。また手指では、指を曲げたり伸ばしたりするたびに引っ掛かりを生じることを「ばね指」と呼ぶ。

ヂ僚展詐
リウマチは基本的に慢性の消耗性疾患で、多くの場合体重が減る。消化器や腎臓にアミロイドというタンパクが沈着して、臓器の機能低下や障害を引き起こす二次性アミロイドーシスという合併症を起こしている可能性も考えられる。この場合消化管の吸収不良により、時に下痢を伴った体重減少がみられることになる。また、長期にわたり療養することで日常的な活動低下が筋力低下につながり体重減少となることもある。

ι蘯陲
浮腫みも慢性の炎症、特に関節炎によって引き起こされる症状。慢性の炎症による血液中のタンパクの低下、薬剤による腎臓の障害二次性アミロイドーシスや腎臓の糸球体の異常でタンパクが漏れて、血中のタンパクが減少するネフローゼ症候群といった合併症によっても浮腫みを生じることがある。手足の浮腫みは、関節炎によって関節周囲のリンパ管が閉塞されることでも起きる。

Т磧Ωの疾患
リウマチの約2割に見られる合併症がシェーグレン症候群。これは眼や口が乾燥する病気で、外分泌腺の機能低下による涙や唾液の分泌低下が原因。血液検査では多くの場合、リウマトイド因子が高い数値を示す。口の中の唾液不足で口内炎や虫歯になりやすくなる。眼は乾燥以外に痛み、異物感、熱を帯びた感じなどがある。疲れやすい。その他の合併症として、しばしば強膜炎も出現する。強膜炎は眼の白眼の部分に血管が浮き出し、見た目は酷いが症状自体は軽い眼痛程度。多くの場合は自然に寛解する。ただし再発を繰り返す場合は、まれに角膜潰瘍や視力障害を引き起こすこともある。特にリウマチに合併する角膜腫瘍は進行が速く、角膜穿孔にいたる恐れもあるので専門医による診断を受けるべき。

┯撞朶錣良楕
リウマチになると呼吸器にも異変が起こり、胸膜、気管支、肺、いずれの部位にも病変が生じる。しかも感染による症状、感染とは無関係な症状、両者が合併した症状などあり、注意深く診断する必要あり。もともとリウマチの方は薬の影響がなくても感染に対する抵抗力が弱い状態だが、薬でさらに免疫力を低下させる。しばしば肺炎や気管支炎に侵されるのはそのため。また感染によるものではない間質性肺炎も起こる。症状としては鼻水やタンをともなわない空咳が出る。

皮膚と爪の異変
リウマチにかかって長い、またはステロイド薬を長期にわたって服用していると、皮膚が萎縮して薄くなってくる。酷くなると皮下出血をともなうこともある。さらに血管の炎症を併発すると、点状の紅斑が出る場合もある。爪の変化は、爪甲が厚くなり、混濁して形も変形する。薬剤の影響では、リマチル服用で爪が黄色に変色する「黄色爪」がある。

骨粗しょう症
運動量の減少、加えてステロイド薬の副作用により、しばしば骨粗しょう症を合併する。骨がもろくなり、骨折の頻度が高くなる。腰椎、胸椎、股関節(大腿骨頸部)、手首などが多い。

<薬の副作用を軽くするための8つの知恵>
…蟯的な受診ですばやい対処
気になる症状はすぐ医師に報告(ちょっとした事が重篤な副作用の前駆症状も…)
L瑤楼綮佞了惻通りに飲む
ど用は食中か食後に
イ酒はほどほどに(リウマチの薬は種類も多く余計に肝臓の負担がかかる)
人ごみを避ける(感染症対策、マスク・手洗い・うがい等)
毎日入浴して皮膚を清潔に(皮膚感染予防)
┘ルシウムをはじめ、バランス良く食べる(骨密度対策)




◎関節リウマチの手術の種類
炎症を和らげ関節破壊を予防するものと、関節機能を再建する手術がある
/郵関節置換術
関節が著しく破壊され、手術が可能な場合は、基本的に人工関節置換術が選択される。人工関節置換術は、動きにわずかな制限を残すことがあるものの、痛くないこと(無痛性)・動くこと(可動性)・ぐらつかないこと(支持性)、この3つの条件を満たすことができる術式。手術症例数が多い関節は、ヒザ関節と股関節。術後、まれに感染や肺塞栓症などの合併症が現れるケースがある

関節固定術
この術式は、関節を固定することで可動性を犠牲にするが、確実に無痛性と支持性を得るために選択される。主に頸椎、手関節、足関節、手指(特に手の母指)、足の母趾に行われる

4慇畄狙術
症状が初期から中期のまだ関節の形状が残っている状態で、関節の一部を削ったり形を整えたりして機能や形状を回復させる術式。主に、足趾、手首、肘、手指などの関節で行なわれる。無痛性、可動性、支持性の3条件すべてを獲得できる術式だが、どこの関節でもできるわけではない

こ衙貔攴術
関節の骨や軟骨にほとんど触ることなく、炎症を起こして腫れている滑膜を取り除く術式
主に、肘、手、手指、足などの関節に施術される。症状が初期から中期程度の関節障害の場合に選択されることが多い。この術式の特徴は、関節の3要素である無痛性・可動性・支持性の3条件すべてを獲得することができる点。人工関節置換術に比べ、術後の感染症が重篤化することが少ないのも利点。欠点としては、著しく破壊が進んだ関節には適応しないこと。再発の可能性があること
※近年は生物学的製剤による治療で増殖した滑膜も抑えることができるようになったことから、この手術数自体が減っている

※関節リウマチの緊急手術
関節リウマチで緊急手術されることは少ないが、合併症の骨粗しょう症のため発生した大腿骨頸部骨折では、緊急手術が必要となる。また術後関節で特に人工関節術後に何らかの原因で感染症を併発した時も緊急手術となる。もし術後の関節(特に人工関節手術後)が赤く腫れたり、熱をもった時は至急病院へ行くこと。関節注射後に感染の併発が疑われた時も同様。その他、頸椎に障害がある方で急にしびれてきた場合(首の脊髄障害の疑い)や、歩行が困難となった場合、手の指を伸ばす働きのある仲筋腱という腱が断裂した可能性があり急に小指が十分伸びなくなった場合も至急主治医に診てもらう



◎目指すべき寛解
寛解基準〜病院での治療目標は寛解。その「寛解」とは、どのような状態を指すのか。
…のこわばり15分未満
関節痛なし
0議砲△襪い榔親按砲覆
ご慇瓩粢Ь笋貌酩腫脹なし
シ貭醒諭(女性)30mm/時間未満・(男性)20mm/時間未満
の5項目中、4項目以上を2回連続した診察で満たした場合を「臨床的寛解」と定義している。




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